Установление причин происшествия, а также способствовавших его возникновению технических и организационных факторов осуществляется на основании собранных данных в ходе заседания комиссии по техническому расследованию. Результаты ее работы закрепляются в виде акта технического расследования происшествия.

Рекомендуемая структура акта (если иное не предусмотрено требованиями нормативных актов или технических регламентов), форма которого также подлежит закреплению в корпоративном стандарте, включает следующие поля, на рис. 1 условно сопоставленные с собираемыми данными.

Рисунок 1 – Структура акта технического расследования

Рисунок 1 – Структура акта технического расследования

1. Реквизиты предприятия: название, организационно-правовая форма, юридический адрес и контактные данные.

2. Реквизиты акта технического расследования: номер, дата составления.

3. Наименование происшествия: структурное подразделение предприятия, эксплуатирующее оборудование (цех, участок), на котором произошло происшествие; наименование оборудования; дата и время возникновения происшествия; характер происшествия (авария – с указанием категории, инцидент).

4. Сведения о комиссии: реквизиты приказа о проведении технического расследования происшествия, состав комиссии (председатель, заместитель председателя, секретарь, члены комиссии – должность, фамилия, инициалы).

5. Характеристика объекта, на котором произошло происшествие: краткая техническая характеристика оборудования с указанием основных технологических и других существенных для описания происшествия параметров; регистрационный номер и дата регистрации; реквизиты договора страхования; дата ввода в эксплуатацию; проектные данные и оценка соответствия проекту, сведения о внесении изменений в проект и их причины; заключение о состоянии объекта перед происшествием; режим работы объекта до происшествия (проектный, утвержденный, фактический); сведения об аналогичных происшествиях на данном объекте; сведения о соблюдении условий эксплуатации; заключение о выявленных отклонениях (проектных, эксплуатационных, в части выполнения норм промышленной безопасности).

6. Характеристика квалификации персонала: эксплуатационного и ремонтного, руководителей и специалистов объекта, ответственных лиц, причастных к происшествию (где и когда проходили обучение, инструктажи по промышленной безопасности, проверку знаний в квалификационной комиссии).

7. Обстоятельства происшествия: описание технологического процесса, который реализовывался непосредственно перед происшествием, процесса труда; подробное описание обстоятельств происшествия, сценария (последовательности) его развития; описание действий персонала, в том числе ответственных лиц; информация о допущенных нарушениях законодательства, установленных правил и требований по обеспечению промышленной безопасности.

8. Последствия происшествия: информация о пострадавших; информация о вреде, нанесенном окружающей среде; информация о воздействии негативных последствий происшествия на другие объекты, находящиеся в собственности предприятия и третьих лиц.

9. Мероприятия по ликвидации последствий происшествия: реализованные и реализуемые с указанием сроков реализации и ответственных лиц.

10. Сведения о пуске объекта в эксплуатацию после происшествия: дата и время; продолжительность простоя.

11. Оценка потерь: расходы на ликвидацию последствий происшествия; прямые потери (стоимость собственности предприятия и третьих лиц, пострадавшей вследствие воздействия негативных последствий происшествия); потери производства (вследствие простоя оборудования).

Расчет осуществляется на основании методики, разработанной на предприятии, которую целесообразно также включить в корпоративный стандарт.

12. Решение комиссии: причина происшествия; способствовавшие возникновению происшествия технические и организационные факторы; виновные (должность, фамилия и инициалы лиц, ответственных за допущенные нарушения, с указанием конкретных норм законодательства, установленных правил и требований по обеспечению промышленной безопасности, которые были нарушены).

Настоятельно рекомендуется указывать только одну причину, которая имела решающее значение для реализации происшествия. Остальные, сопутствовавшие ей аспекты, следует приводить в качестве технических и организационных факторов.

При разработке корректирующих и предупреждающих мероприятий в [1, п. 6.4.1.3] рекомендуется также учитывать аспекты, затруднявшие ликвидацию последствий происшествия. Опыт, полученный в ходе ликвидации последствий происшествия, должен быть эффективно использован при разработке и совершенствовании планов ликвидации возможных аварий на предприятии.

13. Корректирующие и предупреждающие мероприятия с указанием сроков выполнения и ответственных лиц.

Корректирующие и предупреждающие мероприятия могут быть направлены на реализацию улучшений в отношении:

а) объекта, на котором произошло происшествие;
б) однотипных объектов на предприятии (объектов того же типа, на котором произошло происшествие);
в) персонала предприятия (структурного подразделения, осуществляющего эксплуатацию объекта, на котором произошло происшествие) или только виновных лиц – по повышению их квалификации путем проведения дополнительного инструктажа, обучения;
г) реализуемых технологических и бизнес-процессов, производственной культуры предприятия (организации) в целом, в том числе путем внесения изменений в документацию, корпоративные стандарты.

Отдельную категорию составляют мероприятия, направленные на работу со сторонними организациями, действия или бездействие которых стало причиной или оказало влияние на возникновение и развитие происшествия. Это может быть как работа по выставлению претензии (рекламации), так и совместная деятельность по приведению качества поставляемых товаров или предоставляемых услуг в соответствие с требованиями заказчика, что особенно актуально для построения партнерских отношений на долговременной основе.

После утверждения акта инициатором технического расследования должен быть издан приказ по предприятию по итогам расследования с указанием:

– в преамбуле – краткого описания происшествия, его причины и сопутствовавших технических и организационных факторов;
– в распорядительной части – мер, принимаемых в отношении виновных, а также корректирующих и предупреждающих мероприятий с указанием сроков реализации и лиц, ответственных за их выполнение.

Такой приказ придает обязательный характер осуществлению решений, принятых по результатам технического расследования происшествия. Он является основанием для проведения мониторинга выполнения корректирующих и предупреждающих мероприятий, порядок чего рекомендуется закрепить в корпоративном стандарте.

Кроме того, с целью ознакомления с обстоятельствами и причинами происшествия, а также для проработки и обеспечения содействия реализации разработанных мероприятий следует довести до работников предприятия результаты расследования (путем ознакомления с приказом или, например, в виде информационного листка, как это предусмотрено в Роснефти [2, п. 6]).

Указанное также способствует уменьшению противодействия со стороны персонала в ходе расследования возможных происшествий в дальнейшем. При этом руководство предприятия должно демонстрировать предсказуемую, последовательную и справедливую политику по выявлению недостатков, при определении виновных и формировании действенных мероприятий, направленных на минимизацию вероятности возникновения происшествий и величины их последствий, повышение уровня безопасности на производстве.

14. Приложения: опись материалов, которые прилагаются к акту технического расследования.

К акту прилагаются материалы, использовавшиеся в ходе технического расследования происшествия, на основании которых комиссией были приняты соответствующие решения. Перечень таких материалов устанавливается требованиями нормативных актов и технических регламентов, закрепляется в корпоративном стандарте. Наряду с первичными (протокол осмотра места происшествия, данные приборов, письменные объяснения и докладные записки) и аналитическими (экспертные и лабораторные заключения, расчет экономических потерь) документами, прикладывают сопутствующие распорядительные акты (приказы о проведении технического расследования происшествия, об изменении срока его расследования, письменные решения председателя комиссии), документы, связанные с требованиями в сфере промышленной безопасности (копия договора страхования, сведения об обучении и так далее), и другие документы.

15. Подписи: председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии.

При отказе кого-либо из участников комиссии от подписания акта технического расследования в числе материалов прилагается его особое мнение с аргументированным обоснованием отказа [3, п. 15].

Общие замечания

При разработке формы акта технического расследования должны учитываться как требования нормативных актов и технических регламентов, так и специфический опыт предприятия в данной сфере, передовые достижения в отрасли. Также целесообразно учитывать рекомендации страховых организаций, с которыми взаимодействует предприятие.

Помимо составления акта технического расследования, происшествия подлежат учету в соответствующем журнале, форма которого определяется в корпоративном стандарте на основе рекомендаций нормативных актов и технических регламентов. Такой журнал, как правило, представляет собой табличную форму, которая включает наименование происшествия, краткое его описание, сведения о последствиях и пуске объекта в эксплуатацию после происшествия, оценку потерь, а также перечень корректирующих и предупреждающих материалов с отметкой об их выполнении.

Нормативными актами и техническими регламентами может быть предусмотрено требование по периодической передаче учетной информации, в том числе в сводной форме, в контролирующие органы, что следует соответствующим образом отразить в корпоративном стандарте.

После завершения работы комиссии хорошей практикой является получение от ее участников обратной связи по вопросам качества организации, замечаниям, сложностям и выявленным в ходе работы недостаткам процесса технического расследования происшествия. Сбор и обработку такой информации рекомендуется возложить на лицо, ответственное за совершенствование корпоративного стандарта (специалиста по управлению отказами оборудования).

Перечень ссылок

  1. СТО РусГидро 07.01.66-2013. Порядок расследования и учета аварий и инцидентов. Нормы и требования. – М: РусГидро, 2013. – 91 с.
  2. П3-05 С-0033. Стандарт компании «Порядок расследования происшествий». – М.: ОАО «НК «Роснефть», 2011. – 53 с.
  3. Порядок проведения технического расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых материалов промышленного назначения на объектах, поднадзорных Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору, утв. Приказом Ростехнадзора от 19.08.2011 № 480.
Материал предоставили СИДОРОВ Александр ВладимировичСИДОРОВ Владимир Анатольевич.

Больше информации по указанной теме можно найти в книге «Управление отказами оборудования», подготовленной под эгидой Ассоциации эффективного управления производственными активами (Ассоциации EAM). Первая часть издания доступна здесь.

Сидоров А.В., Сидоров В.А. Управление отказами оборудования. Часть I: Расследование и учет

0 0 vote
Article Rating